全面取消药品加成,中国医改困境

中国医改,这是一个很大,但又是关切到每一个医疗工作者的话题。

2016 年 5
月,惠州入选第四批公立医院改革国家联系试点城市。日前,《惠州市城市公立医院综合改革实施方案》(下简称「《方案》」)出炉,主要内容包括:成立市公立医院管理中心、公立医院全面取消药品加成,明年个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到
25%
以下,入院前门诊检查费用纳入住院结算,医师、护士执业地点限制全面放开等。

作为一名在中国医疗圈摸爬滚打近四十年,又经历了从军队医院到大学附属医院的老公立医院医生,我想和大家聊聊,中国公立医院的医生应该如何抉择。

回归公益性:个人卫生支出比例降到 25% 以下

医疗行业的特殊性

方案中,2017 年底实现的任务主要有 4
条:突出公立医院公益性、初步形成分级诊疗制度、医院运营绩效、优化医疗行业发展环境。其中,突出公立医院公益性将逐步破除公立医院逐利机制。

医疗是一个非常特殊的服务性行业。说其特殊,是因为医疗服务与普通的服务行业有巨大的差异性。

卫生总费用增幅与本地区生产总值的增幅相协调,个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到
25%
以下;分级诊疗制度方面,将基本建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式,基层医疗机构的就诊比例明显提高。

因为医疗行业的服务对象的要求是无限的,或者永远无法满足的。生命如此珍贵,每一个人患病之后都希望获得最好的服务,包括希望得到最好的医生诊治、做最详尽的检查、用最好的药物、得到最好的照顾。

在公立医院管理体制方面,将成立市医院管理委员会主要负责公立医院的发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核等;成立市公立医院管理中心依法管理公立医院,划入管理的单位包括市中心人民医院、市第一人民医院、市中医医院、市妇幼保健计划生育服务中心、市第二人民医院、市皮肤病医院、市职业病防治院。

当医生诊疗病人的时候,可以根据普通的查体而做出初步诊断,当然也可以做 CT
或 MRI
等一系列复杂的检查,这其中不仅仅是使用的诊疗手段的差异性,更重要的是所花费用的高低。

此外,公立医院还将鼓励实行院长聘任制。2016
年底前,实行院长任期目标责任考核和问责制,探索试行公立医院院长目标年薪制。

同样一个病人我们可以用很便宜的最普通的药物,也可以用最昂贵的新药,这些药物的价格差异可以达数百倍;当一个人生命走到尽头,我们可以令其自然死亡,也可以采用生命支持系统维持其生命数天到数月,甚至数年。

医药价格:药占比降到 30% 以下

患者、家属和保险公司都希望花最少的钱获得最好的医疗服务。医疗制度就是在这样矛盾的情况下运行,想让各利益相关方都满意的难度可想而知。

方案规定,全面取消药品加成,医院由此减少的合理收入,其中 80%
将通过调整医疗服务价格进行补偿;2017 年,公立医院药占比总体降到 30%
以下;百元医疗收入中消耗的卫生材料降到 20
元以下;采取处方负面清单管理、处方点评等形式控制抗菌药物不合理使用,强化对激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药及新特药进行专项监管。

医疗改革:世界性的难题

在降低药品、医用耗材费用和取消药品加成的同时,方案还规定降低大型医用设备检查治疗价格和检验项目价格,调整后的医疗服务项目按规定纳入医保报销范围。此外,还将逐步减少按项目定价,探索按病种、服务单元、床日等为计价单位的定价方式,探索普通门诊打包定价、打包付费。

鉴于上述原因,医疗制度如何安排成为了一个世界性难题,世界上很多国家都在搞医改即是明证。美国、英国尽管其医保制度有很大的不同,但老百姓对其满意度均不高,医改也是历任政府重点推行的领域。

在强化医保支付和监控作用方面,将结合门诊统筹实施按人头付费,结合住院、门诊大病保障实施按病种付费、按服务单元付费等复合式付费方式改革。2016
年底,根据临床路径推进情况,实行按病种付费的病种逐步达到 100 个。

大家都搞改革,说明原先的医疗保障制度有令人不满意的地方。

惠州还将逐步扩大纳入医保支付的日间手术和医疗机构中药制剂、针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术范围,鼓励提供和使用适宜的中医药服务,将入院前门诊检查费用纳入住院结算。

医疗改革的原始驱动力要么来自老百姓的不满意、要么来自提供医疗资金的保险公司或者政府的不满意,医生护士这些医疗服务的提供者虽然作为供给侧有时候也不满意,但和接受服务的需求侧比,是绝对的少数,更不可能和提供资金的医保公司或者政府抗衡。

行业改革:将探索医疗超市或医疗专家城

所以,医改虽然调整的是各方的利益格局,但作为医疗服务提供的主体——医生护士们的话语权实际上是非常有限的,但对利益触动最大的是医生护士,所以医生护士对医改最敏感、最关心。

在统筹医疗行业改革发展方面,方案规定,从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备,床位使用率在
80%
以下的公立医院不再进行扩建,禁止公立医院举债建设和超标准装修;推行区域注册,全面放开医师、护士执业地点限制。加快医生工作室、医生团队的组建和社会化管理,探索医疗超市或医疗专家城的建设;清理规范医疗机构设立审批,取消床位规模等前置条件;将社会办医纳入区域医疗资源规划,取消数量和地点限制,将符合条件的社会办医疗机构按规定纳入医保定点范围,在职称评定、课题申报等方面与公立医疗机构同等待遇;将提供基本医疗卫生服务的社会办非营利性医疗机构纳入政府补贴。

用更通俗的话,一切不涉及提高医护收入的改革都是耍流氓!虽然说起来不够文雅,但是涉及医护待遇的就是中国医疗改革的核心问题所在。

在分级诊疗方面,到 2016 年底,城市家庭医生签约服务覆盖率达到 15%
以上,重点人群签约服务覆盖率达到 30%
以上,签约服务费用由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担。鼓励二级以上医院医生到基层多点执业,实施家庭医生制度和乡镇健康团队服务。

中国医改核心:公立医院医护待遇

此外,预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例要提高到 20%
以上;鼓励上级医院出具治疗方案,在下级医院或基层医疗卫生机构实施治疗。

中国的医疗改革讲了好多年,但前几年改革主要围绕基层医院展开,医疗服务提供的主力军——大型公立医院改革实际上很长一段时间是「只闻楼梯响,不见人下来」。

但今年的情况有很大不同,不是每一个医改的「鞋子」都落了地,但分级诊疗、取消药品加成这两件事情是实实在在的做了,多点执业虽然受到来自医院领导的强烈抵制,但从法律层面看,多点执业已经是合法的了。

院长可以暗中给多点执业的医生使绊子,但公开禁止的事是绝对不敢做了。单病种收费只是时间问题,家庭医生的签约也在逐渐展开,唯一不确定的是取消医生的事业编制和绩效考核如何搞。

中国之所以医改加速,核心的驱动力是医疗费用上涨过快,中国的医保以政府为背景,医保中的费用主要来源于政府,包括公务员、事业编制人员和军人的医保金主要来自政府,新农合也有相当一部分由政府补贴。

因此,上涨过快的医疗费用压迫得政府喘不过气来了,所以开始拿医院开刀,通过分级诊疗把患者留在基层、取消药品加成、降低药占比、单病种收费,甚至限制公立医院费用的增长率在
10% 以下。

全部是为了一个目的,那就是降低医疗费及其他过高开支,因为现在看病贵不仅仅是老百姓受不了、而且政府也受不了了!

面对改革:中国医生应如何选择

今天中国的医疗体制颇像当年的国企,花费高,服务差、政府负担太重,长此下去,不堪重负,医疗体制到了非改革不可的时候。政府可以提供的只能是基本医疗服务,更高的服务要求只能通过商业保险和社会办医来实现。这就是现在中国医改背后的逻辑。

这次医改要求医疗服务的质量不容许降,但医疗费用要降。因为增加的医疗技术收费远远赶不上取消药品加成和降低大型设备检查费后医院的损失,而政府的补助又很有限。在这种情况下医院只能通过降低医生护士收入、减少设备购买或者取消基建项目来保持医院的收支平衡。

政府已经考虑到医院收入降低后对医生的冲击,放开多点执业是一条缓解压力和矛盾的方法,鼓励民间投资建设更多非公有制医院才能给医生更多多点执业的机会。

因此,公立医院的医生何去何从,是否背着院长搞多点执业、是否离开公立医院到民营医院工作是很多医生所纠结的问题。

公有制医院提供的福利、相对稳定的工作、和比较完善的医疗教学科研平台让他们舍不得走。而非公有制医院起步晚、大部分规模小、人才缺乏,尚未形成一定气候,以及严酷的激烈竞争环境也让医生们在民营医院的大门之前是否迈步而入犹豫不决。

但今天的公立医院改革也像当年的国企改革一样。在那一轮国企改革中,那些勇敢尝试吃螃蟹的人后来很多都获得了成功,有些人还做出了不凡的业绩,而许多观望和等待的人后来因错失良机而后悔不已。

机会总是给那些有远见并能把握先机的人,即使机会来了,能否有魄力迈出第一步也很重要,而创业的艰难有时也会阻挡一部分先试者的路,只有那些勇往直前者会成为这一次改革大潮的弄潮儿。

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