从赤脚医生到超级大医院,看病难看病贵是伪命题

建立覆盖城乡居民的医疗卫生制度,关键在人才

全国人大代表马文芳
周峰摄影从最初看病老三样“听诊器、血压计、体温表”到如今的“B超、螺旋CT、血气分析仪”;从“赤脚医生”满村跑,到超级大医院诞生……从事51年村医工作的全国人大代表马文芳,亲历了医疗卫生事业发展的40年。一个时代的符号:赤脚医生农村合作医疗制度、农村三级医疗预防保健网、赤脚医生制度,曾被世界卫生组织誉为中国农村卫生工作的三大法宝。20世纪80年代,中国经济体制改革从农村起步,旧有的农村合作医疗失去依托,并逐渐解体。以“赤脚医生”闻名的中国模式,逐步淡出舞台。此时,一批经验丰富的“赤脚医生”在村里开起诊所,数量达到100多万人,他们有一个统一的名称——乡村医生。作为国家医疗卫生体系的“网底”,在多年的基层卫生建设中发挥过不可替代的作用。全国人大代表、河南省通许县大岗李乡苏刘庄村村医马文芳成为第一批“转岗”乡村医生的人。作为一个时代的符号,马文芳说,在农村疟疾、地方病盛行时,村医们背着药箱挨家挨户登门问诊,“送药到手、看服到肚、不咽不走”,最终让疟疾销声匿迹。听诊器、血压计、体温表,是20世纪村医的老三样。马文芳说,当时村医开设的村诊所,都带有一个时代特点:这些村诊所多以家庭为单位,“赤脚医生”是主治医生,家里的兄弟、亲戚在简单培训后,留在诊所负责包药、打针等。“那个年代,没有医疗保障体系,乡村医生解决了大部分农村人看病的难题。”马文芳说,当时,感冒头痛肚子痛这些小病,看病都是一块钱。村诊所受欢迎,一天最多看156个病号“到了20世纪90年代,原来的‘赤脚医生’陆续通过培训、自学、进修等提高了医疗知识,看病便宜,村诊所迎来最受欢迎的黄金年代,深得村民信任。”马文芳说,当时,最多一天看了156个病号。“村诊所、乡镇医院比较受欢迎,村民们生病首先去诊所,治不了就送去乡医院。”马文芳说,以阑尾炎手术为例,乡医院治疗费是36元,县医院费用是100多元,所以碰到一些需要手术的大病,都是村民们轮流背着往乡医院送。变化出现在20世纪90年代中期。随着沿海城市制造型企业的发展,越来越多的农民工外出打工,收入也比以前提高了,加上乡村道路陆续修通,县医院的救护车可以开进村子。此时,乡镇医院迎来最尴尬的几年。作为村诊所的上一级医疗机构,医师力量不足、器械设备不够,渐渐失去吸引力。新农合带来了乡镇医院的“复苏”“急救车一响,一头猪白养;住上一次院,一年活白干。”20世纪末,这个谚语在农村广泛流行。昂贵的医疗费,让一些村民因病返贫。2002年,我国决定建立新型农村合作医疗制度,其特色为财政补助+农民自愿,目标是2010年实现“基本覆盖农村居民”。马文芳说,根据报销比例,去乡镇卫生院看病能报销90%、县医院报销80%、市级医院的最高报销比为70%、省级医院的报销比为60%。新农合制度的实施,也宣告乡镇医院的“复活”,大中医院的吸引力逐步提高。这是一个此消彼长的过程,到了21世纪,村诊所开始逐步消退。此时,村医们也开始面临生存问题,马文芳说,零差率药、公共卫生服务等新的改革措施陆续施行,村诊所举步维艰。“给小孩子看个感冒收费1块钱,大人收费2块钱,现在药品进价提高后,感冒收费三五块。”马文芳算了下自己的收入,每月1480元。在经过多地调研发现,村医收入最多为2000元,越来越多的村医选择改行。分级诊疗将破“看小病”扎堆大医院一边是村诊所失去吸引力,一边是大医院规模不断扩大,医疗优质资源向大城市、区县主要医院集中。“随着21世纪人们生活水平的提高,加上报销制度的完善,无论是大病小病都更愿意去大医院全方面检查一下。”马文芳说,这样导致的结果是,一边是村诊所、基层诊所人员寥寥,一边是三甲医院病人越治越多、人满为患。今年的政府工作报告中指出,实施健康中国战略,加强全科医生队伍建设,推进分级诊疗。基层医疗,就是做好预防保健、慢病管理和一些常见病、普通疾病的诊疗。三级医院主要是解决疑难疾病、重大疾病、多系统复杂疾病等诊疗、技术辐射、培训、科研等任务。“本来应该去基层医院看的病,最后都去了大医院。要提高基层医院资源配置,让更多患者愿意去。”马文芳建议,分级诊疗实施后,相关配套措施也要进行调整,引导更多人去基层医疗机构看病。全国人大代表、郑州儿童医院院长周崇臣认为,人们“看小病”喜欢扎堆大医院,原因之一就是分级诊疗制度不完善,而医联体建设是分级诊疗实施的有效路径,也是医改深入推进的关键载体。医疗发展40年大事记——1978年中国进入改革开放新时代,工作中心转移到经济建设上来,卫生事业也迎来了新的发展机遇。1981年人均预计寿命67.9岁1985年医改元年。卫生部决定停止使用“赤脚医生”这个名称,凡经过考试、考核已经达到医生水平的,成为乡村医生。1987年医疗机构被推向市场,自谋出路。1992年深圳率先进行了职工医院制度改革,为我国医疗制度改革开了先河。1998年国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,要求在全国建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度。1999年市场化的医院改制在部分地区已付诸实施。2002年我国决定建立新型农村合作医疗制度,其特色为财政补助+农民自愿。2009年新医改方案正式公布,提出要把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。2017年城镇居民医保和新农合医保合并,整合后,城市、农村参保人员不再一分为二,公平享有同一医保制度。2018年政府工作报告指出:社会养老保险覆盖9亿多人,基本医疗保险覆盖13.5亿人,织就了世界上最大的社会保障网。原标题:医疗发展40年大事记
分级诊疗将破“看小病”扎堆大医院

「县里不是没有优质人才,而是优质人才通过继续深造等方式去了大医院」,赵平认为,相对于「下沉」基层医疗机构的迫切需求,我们的优质人才是「逆向」的。温建民则认为,人才最重要,「只有硬件还不行,还要有软件,软件最关键的就是人,人最关键的就是人才」。但我国基层医疗机构目前面临着卫生人才紧缺,「后继无人」的状况。《「健康中国
2030」规划纲要》指出,2020
年的战略目标是建立覆盖城乡居民的中国特色基本医疗卫生制度。在 3
年的时间内,实现这个「小目标」还面临着哪些困局?如何引导人才下基层?

赵平认为,中国的经济发展是不平衡的,其一是东西部不平衡,其二是城乡不平衡。「从目前的医疗布局来讲,优质的医疗资源还是向大城市和大医院倾斜。以县医院为代表的农村医疗资源在医疗服务能力上和大城市的三甲医院还存在着一定的差距」,这就是我们所面临的困难。

温建民则特别指出,这个问题的关键就在人才。「必须要有好医生,要有好的医疗卫生队伍」。如何让人才流动到基层,尤其是县乡村,是非常重要的。赵平赞同这一观点,并认为,加强基层医疗体系建设,「需要平台,需要政策,同时也需要一个比较长的周期」。医学人才的培养,绝对不是一时半会就能够完成的,这项任务是非常艰巨的,既然目标已经明确,就要想方设法向前推进。

医疗人才为何难以「下沉」到基层?赵平说,薪酬是其中的一个原因。现在,大城市大夫与县城大夫之间的工资待遇可能有两倍、三倍甚至四倍的差距。医务人员待遇问题直接影响了这个群体的积极性。

温建民还特意提出乡村医生所面临的种种问题。在某种程度上,村医兜底中国农村医疗卫生,因为他们面对的是最基层的患者群体。一旦这个「底」兜不住,将会是一个非常可怕的局面。因此,村医的养老、福利待遇等问题必须受到政府的重视。

同时,需加强对村医的培训。赵平告诉记者,中国癌症基金会筹集到两千万元,要在三年之内,为一千个县的一万名医生做肿瘤学的培训。「要让县里的医生知道肿瘤是怎么回事,怎样正确的诊断,怎样正确的处理,能治就留下来治,不能治就要转院。这是对病人的负责,尤其是对农民病人的负责」。

因病致贫、因病返贫的现象在农村并不罕见,此举为农民患者带来了福利,因此也获得了广大基层医生的积极响应。

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